Neovasküler Glokomun Tedavi Protokolü

Durum: Santral retinal ven kök tıkanıklığı, diyabetik retinopati gibi retina iskemisi yaratan bir durum veya göze komşu damar hastalıklarının yarattığı bir dizi reaksiyon sonrası gelişen iris ve iridokorneal açı anomalisidir. GİB yüksek seviyelerdedir.

Aşağıda belirttiğim takip ve tedavi protokolünün iki önemli hedefi vardır.

  1. Neovasküler Glokoma yol açan patoloji ne?: Olası patolojiler retina iskemisi yaratacak bir hadise olabileceği gibi (santral retinal ven kök tıkanıklığı, diyabetik retinopati) retina iskemisi yaratmadan göze komşu damarlardaki bir patoloji sonrası da gelişebilir (karotis tıkanıklığı). Glokomun tedavisi ile birlikte primer nedenin tedavisi de birlikte düşünülmelidir.

  2. Neovasküler glokom hangi aşamada?: Neovasküler glokom dönemsel bir seyir izlemektedir. Her döneminin akut yaklaşımı birbirinden farklıdır. Dönemler şöyle özetlenebilir;
  1. Başlangıç dönemi: Pupil kenarı ve açıda yeni damar oluşumları gözlenir. Bu dönemde GİB normal sınırlardadır, ışık kuagulasyonu yapılmalıdır.
  2. Erken dönem (Sekonder Açık Açılı Glokom evresi): Bu dönemde ön segmentde neovaskülerizasyon ile birlikte doku proliferasyonu başlamıştır. GİB bu dönemde yükselmiştir. Radikal VRC/ ışık kuagulasyonu/ anti-VEGF yaklaşımları gerekir. Genellikle sonuç alınır ve glokom cerrahisine ihtiyaç kalmaz.
  3. İleri Dönem ( Sekonder Açı Kapanması Glokomu evresi): Bu dönemde gelişen neovasküler proliferasyon dokusu ile ön kamara açısı kapanmıştır, yaygın ön sineşiler gözlenmektedir. Görmeyi tehdit eden acil olay GİB yüksekliğidir. VRC ve yukarıda bahsedilen diğer arka segment işlemlerinden sonra GİB kesinlikle düşmez, çünkü ön yapışıklıklar geçici değildir. Önerilen tedavi şekli seton cerrahisidir. Bu dönemde de birinci ve ikinci dönemlerde bahsedilen retinal yaklaşımlar mutlak yapılmalıdır. Glokom cerrahisinin başarısı retina kontrolünün sağlanmasına bağlıdır.

Glokom Cerrahisi Planlanan Hastaya Yaklaşım:

  1. Cerrahi zamanlamasından 48 saat önce limbustan 4 mm geriye, pars plana bölgesinden, bir anti-VEGF olan Bevacizumab (Avastin) intravitreal 1.25 mg (0.05 mL of 25 mg/mL) veya intrakameral 1.0 mg verilir. Bevacizumab’ın bu hastalık için off-label olduğunu unutmayınız.
  2. Enjeksiyondan sonra hastanın GİBı gözlemlenir ve pupi dilatasyonu, topikal kortizonlu damla, aköz yapımını azaltan antiglokomatöz ilaç tedavisi (beta blokör ve karbonik anhidraz inhibitörleri) kullanılmaya devam edilir.
  3. İris neovaskülerizasyonu kaybolduğunda açı muayenesi tekrarlanır. Açı kapalıysa glokom cerrahisi planlanır, açı açıksa ve GİB görmeyi tehdit etmiyorsa vitreoretinal cerrahi ve ışık kuagulasyonu yapılır daha sonra GİB takibine devam edilir.
  4. Açı kapalı, GİB yüksek ancak iris neovaskülerizasyonu görülmüyorsa glokom cerrahisi planlanır. Ön segmentteki geçici iyiliğe güvenip trabekülektomi yapılmamalıdır. Kaybolan iris damarları retina iskemisine çözüm bulunamadıysa kısa zamanda yenileyecek ve trabekülektomi alanı kapanacaktır. Seton cerrahisi (Molteno, Ahmed implantları gibi) veya metalik glokom implantı (Mini Glaucoma Shunt, Express) uygulanması gereken glokom cerrahileridir. Bu hastalar riskli vakalar oldukları için antifibrotik ajanlardan yararlanılması gerekir, MM-C 4 dakika uygulanmalıdır.
  5. Glokom cerrahisi tamamlandıktan sonra retina takibive tedavisine hemen başlanılmalıdır. Glokom cerrahisinin başarısı retina tedavisine bağlıdır.

Prof. Dr. Halil Ateş
ÖNCEKİ SAYFA