Kornea Nakli Yönünden Glokom

Durum: Penetran Keratoplasti (PKP) sonrası hastada glokom gelişme olasılığı literatürde %9-60 arasında belirtilmiştir. Bu yüksek oran, aynı zamanda kornea nakli ameliyatı sonrası görme kaybının da en büyük bölümünden sorumludur. Bir organ-doku nakli için, fonksiyonel başarısızlığın en önemli nedeninin doku reddi değil, glokom oluşu dikkat çekicidir. Şüphesiz son derece geniş bir değişkenlik gösteren bu oran, içine ameliyattan sonra gelişen glokomları da, ameliyattan önce var olup, ancak ameliyattan sonra farkedilmiş olanları da almaktadır. Kornea göz içi basıncı ölçümünde temel yüzey olduğu için, bazi glokom olgularının ameliyat öncesinde göziçi basınç ölçümleri doğru yapılamadığı için atlandığı da kesindir. Ancak bu yüksek ve değişken oranın bir başka nedeni de cerrahi endikasyonların PKP sonrası glokom insidansı ile yakından ilişkili olmasıdır. Söz gelimi afaki ve psödofaki, mezodermal disgenezis, travma, herpes simpleks keratiti PKP sonrası glokom gelişimi açısından daha yüksek risk taşımaktadır. Oysa keratokonus, korneal stroma ya da endotel distrofilerinde uygulanan PKP sonrası glokom insidansı belirgin olarak daha düşüktür.

Genelde travmatize gözlerde yapılan keratoplasti öncesi ve sonrası göz içi basıncının (GİB) ölçülmesi ve glokom tanısının konulması zordur. Aşağıdaki yazıda değerlendirme ve dikkat edilecek hususlar belirtilmektedir.

PKP Sonrası Neden Glokom Gelişir?

Bir kısmı geçici, bir kısmı ameliyatın erken dönemlerine özel, bir kısmı ise geç dönemlerde karşımıza çıkan çok sayıda nedenle kornea nakli sonrası glokom görülmektedir. Bu nedenleri sıralayacak olursak:

  1. Açı distorsiyonu
    1. Sıkı sütürasyon
    2. Büyük yara dudağı
    3. Büyük alıcı yatak boyu
    4. Donör korneanın daha küçük olması
    5. Artmış periferik kornea kalınlığı

  2. Sütür teknikleri
  3. Viskoelastik maddeler
  4. Postoperatif inflamasyon
  5. Hifema
  6. Yara yeri sızdırması sonucu ön kamara sığlığı
  7. Periferik anterior sineşi
  8. Keratoplastinin katarakt operasyonu ile birlikte kombine yapılması
  9. Malign glokom gelişimi
  10. Afakik gözlerde PKP uygulanmasına sekonder mekanik açı kollapsı
  11. Kortizon kullanımı
  12. Kornea nakli ameliyatı öncesi glokom varlığı (bilinmeyen veya belirlenenemiş)

PKP’li hastada GİB kontrolünü sağlamak için;

  1. Hastanın kornea nakli öncesinde glokomu varsa ya önce glokom cerrahisi yapın, ya da PKP ile kombine glokom cerrahisi yapın. Glokom cerrahisinin önce yapılması, kornea teminin oldukça güç olduğu şu dönemde, ancak komplikasyonsuz ve etkin bir göziçi basıncı lkontrolü sağlanmış gözlere, kornea nakli ameliyatı yapılması, göziçi basıncı kontrolü sağlanamayan olgulara, gereksiz yere kornea nakli ameliyatı yapılarak, kornea, milli servet ve umut tüketimine neden olmamak adına daha uygun görünmektedir.

  2. PKP operasyonu esnasında
    1. Donör korneanın alıcı yataktan küçük olmamasına dikkat edin.
    2. Açı darlığı yönünden ameliyat sırasında şüphe oluşursa, periferik iridektomi yapmaya özen gösterin.
    3. Periferik anterior sineşi mevcutsa açıda sineşiyoliz yapın.
    4. Ameliyat sonunda mutlaka viskoelastik maddeyi iyi temizleyin.
    5. Ön kamaranın sığlaşmasına neden olabilecek yara yeri sızdırmasının olmadığından emin olun.

  3. Postoperatif dönemde inflamasyonu baskılamaya yardım edeceği ve periferik anterior sineşi gelişimini önleyeceği için kontrollü olarak kortikosteroid kullanın.

  4. Gerekli olgularda postoperatif dönemde pupillayı hareketli tutacak ve pupiller blok glokomunu önleyecek olan sikloplejik ajanlar kullanın.

Yüksek Astigmatlı Korneada GİB Nasıl Ölçülür?

Kornea nakli yapılmış gözlerde aplanasyon tonometrisi ile ölçüm yapmak çoğu zaman kolay ve güvenilir değildir. Bunun başlıca nedenleri yüksek astigmatizma, greft-alıcı yatak desantralizasyonu, sütürasyonun yaptığı aplanasyon dışı düzleşme ve dikleşme olarak sayılabilir. Ancak greftin santralize, sütürasyonun yarattığı etkinin periferde ve kabul edilebilir düzeylerde olduğunu varsayarsak, geriye yüksek astigmatizma kalır ve bu durumda göziçi basıncı ölçüm işlemi iki şekilde yapılabilir;

  1. Aplanasyon tonometresinin açısı (tonometri prizmasının üzerinde kırmızı çizgi ile gösterilemketedir) astigmatizma aksına denk gelecek şekilde döndürülüp ölçüm yapılır. Esasen bu çizgi tam olarak primer astigmatizma aksından 45 derece uzağa denk gelir ve dik ve düz meridyenden eşit mesafede kalınmış olur.

  2. Eğer dik ve düz meridyenlerin ortasından ölçüm yapmak yerine, tam olarak bu meridyenlerden ölçüm yapmak istenirse, kornea dikey ve yatay açılarında ayrı ayrı ölçüm yapılıp, bulunan GİB nın ortalaması alınır.

Keratoplasti Sonrası Glokom Tedavisi:

  1. Yüksek GİB değerleri kornea endotelinde %10-33 oranında kaybına neden olur. Bu nedenle göziçi basıncının düşürülmesi, optik sinir hasarı yanında, greft saydamlığının devamı için de şarttır.
  2. Endotel hasarlı gözlerde topikal karbonik anhidraz enzim inhibitörü ilaçların kullanılmaması tavsiye olunur.
  3. Beta blokörler yara yeri iyileşmesini geciktirebilir.
  4. Yukarıdaki iki maddeyi göz önünde bulundurarak tüm antiglokomatöz damlalar keratoplastili hastada kullanılabilir. Hiçbirinin mutlak kontrendike olduğu durum yoktur.
  5. Tıbbi tedaviden sonuç alınamazsa cerrahi tedaviye geçilmelidir. Preoperatif periferik anterior sineşinin boyutu (santrale uzanan kısmı) incelenmelidir. Geniş sineşili gözlerde trabekülektomi başarısız olacaktır, implant cerrahileri tercih edilmelidir. Ancak silikon orjinli implantler kornea temasından bağımsız donör korneada %36 oranında greft reddine neden olur. Bu yüzden silikon materyel içermeyen metalik implantlara yönelmek yerinde bir seçenektir.
  6. İmplant cerrahisinden sonuç alınamayan olgularda siklodestrüktif cerrahiler önerilmelidir.
ÖNCEKİ SAYFA